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老徐评医 系统思考与患者安全管理

归档日期:05-11       文本归类:反馈控制      文章编辑:爱尚语录

  医疗服务的一个基本目标就是安全、有效、方便、价廉,缺少其中任何一方面,注定都是不成功的。而“安全”,无疑是最为首要的目标。一个不能保障患者安全的医疗服务绝对不可能让患者放心,也必然会被抛弃。

  在患者安全管理方面,一直以来我们重视的还很不够,尽管中国医院协会连续三年发布了《患者安全目标》,但很多医院管理者仍然墨守传统的思维,缺乏“系统思考”,对医患纠纷处理后的“再处理”只着眼于对当事人的行政、经济处罚,而不能够、不习惯从“系统”上进行反思,修复我们不完善的“系统”,致使同样的错误一而再再而三地犯。因此,学会运用“系统思考”方法,对于做好患者安全管理,十分重要。

  “系统思考”理论出自于《第五项修炼》一书。作者彼得·圣吉是学习型组织之父,十大管理大师之一 。1990年该书出版后,迅速席卷全球,被各个行业的大小企业所认同,一些国际知名企业,如壳牌石油、福特汽车、克莱斯勒、摩托罗拉、苹果电脑等都随即以“五项修炼”作为操作方法,在企业内建立起了学习型组织。可以说,《第五项修炼》给组织管理带来了一个全新理念,而这些理念转化为实际管理制度与行为,就可能引起管理方式的大变革。因此该书被誉为 “21世纪的管理圣经”。

  五项修炼概括地说就是自我超越、改善心智模式、建立共同愿景、团队学习和系统思考。第一项修炼“自我超越”核心是发展自身;第二项修炼“改善心智模式”核心是以开放的心灵容纳别人的想法; 第三项修炼“建立并同愿景”核心是整合个人愿景,转化为能够鼓舞组织的共同愿景;第四项修炼“团队学习”核心是建立学习型组织;第五项修炼“系统思考”核心是强调以系统思考代替机械思考和静止思考,并通过了解动态复杂性等问题,找出解决问题的高“杠杆解”。

  这位护士叫玛丽,在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常,住院病人激增,玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时,她张冠李戴发错了药,幸好被及时发现,没有酿成事故。但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。

  问责护理部:他们从电脑中调出最近一段时间病历记录,发现“玛丽负责区域病人增加了30%,而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手,缺乏“紧急情况下护理人力资源调配预案”,造成玛丽工作量加大,劳累过度,人员调配失误。

  问责人力资源部门的心理咨询机构:玛丽的家里最近有什么问题?询问得知,她的孩子刚两岁,上幼儿园不适应,整夜哭闹,影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助,失职!”

  问责制药厂:专家认为“谁也不想发错药,这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比,发现几种常用药的外观、颜色相似,容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装,或改变药的形状,尽可能减少护士对药物的误识。

  问责结果:医院心理专家走访了玛丽,告诉她不用担心病人赔偿事宜,已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子,并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班,义工照顾孩子,以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假,帮助女儿适应幼儿园生活”。这以后,玛丽工作更加认真细致,也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作,想一直做下去。

  20世纪90年代,美国相继发生了三大医疗事故,社会舆论压力巨大,医疗事故也成为国会的重要议题,要求克林顿总统及其政府有所作为。克林顿命令美国医学研究所研究对策。随后,美国医学研究所抛出了两份著名的报告,其中一份就是《错误凡人皆有:构建一个更安全的保健系统》,之后,全美医疗机构评审委员会从2003年起,每年都提出年度《病人安全目标》与措施,这些看起来简单却行之有效的措施才是患者安全的“保险阀”。

  医疗风险存在于医疗的全过程,医疗风险有其必然性,因为任何医疗活动,即使是“正确”的操作本身都是一种“伤害”,何况医疗行为的实施对象本身就是“有缺陷的人”,因此医疗风险远大于其他任何领域。

  医疗系统是一个复杂严密的系统,风险极高,当意外发生时,往往是多个错误同时出现并相互作用,最终导致一个系统崩溃,而且系统内部的人员很难预见各种错误同时发生,这些隐匿性差错常常是系统安全的最大威胁。

  这是医疗风险管理最为核心的理念。也是系统思考的前提和基础。这种理念要求,发生医患纠纷后,及时妥善依法处理只是第一步,而处理后的“再处理”更为必要,要组织相关人员,深刻反思其中存在的“瑕疵”,包括患方“抓住”的和没有抓着的,特别要善于发现系统误差和隐匿性差错,然后全力修复,使整个系统“做对容易做错难”。强调系统误差,并不是忽略人的因素,但是,出事后,如果仅仅处罚个人,系统的安全性没有得到改善,不能预防其他人再犯同样的错误。

  系统思考理论强调医疗不良事件报告。所谓医疗不良事件,是指医院内意外的、不希望发生的或有潜在危险的事件。及时发现和鼓励报告,采取有效干预措施,对于患者安全管理及其重要。海因里希法则告诉我们,1件重大事故背后必有29件轻微的事故,还隐藏了300件潜在的隐患。所以,“系统思考”要求我们做患者安全管理要及时发现那300,避免29,杜绝1。

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